Přihláška uživatele služby ucelené komunitní podpory sociálních a zdravotních služeb včetně sociální služby tísňové péče
Náš Slunovrat

Mám zájem o užívání ucelené komunitní podpory sociálních a zdravotních služeb včetně sociální služby tísňové péče služby, poskytované Institutem zdravotně sociálních služeb, zapsaným ústavem, pod názvem Náš Slunovrat.

Osobní údaje zájemce
jméno
příjmení
datum narození
rodné číslo
zdravotní pojišťovna
Trvalé bydliště zájemce
ulice a číslo
PSČ
obec
Kontaktní údaje zájemce
telefon
mobil
email
Korespondenční adresa zájemce (pokud se liší od adresy trvalého bydliště)
ulice a číslo
PSČ
obec
Kontaktní osoba (pokud je více kontaktních osob, doplňte prosím další do přílohy)
jméno
příjmení
vztah k uživateli	◻︎ partner ◻︎ dcera ◻︎ syn ◻︎ vnuk/vnučka jiné:
ulice a číslo
PSČ
obec
telefon
email

Jako žadatel o službu souhlasím s tím, aby

pan/paní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(uveďte prosím jméno a příjmení)

se účastnil(a) jednání o poskytování služby účastnil(a) spolu se mnou

mne zastupoval(a) při jednání o poskytování služby

(zaškrtněte prosím Vaši volbu)

Prohlašuji, že jsem uvedl(a) všechny údaje pravdivě a úplně. Uvědomuji si, že uvedení nepravdivých nebo nekompletních údajů může vést k odmítnutí přihlášky, případně k ukončení poskytování služby.

Přihláška podána dne:	Podpis žadatele:

Vyplní Náš Slunovrat:

Přihláška přijata dne:

Evidenční číslo přihlášky:

Vyřizuje: